terça-feira, 6 de Setembro de 2011

Tratamento Nutricional em Casos de AVC

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é a manifestação de um conjunto de sintomas associados à morte ou mau funcionamento de células cerebrais por insuficiente fornecimento de oxigénio e nutrientes pela interrupção do fluxo de sangue, interferindo com as funções neurológicas dependentes daquela região afetada (AVC Isquémico que corresponde a 80 % dos casos de AVC), ou pelo derrame de sangue de um vaso sanguíneo que se rompe (AVC Hemorrágico que corresponde a 80% dos casos). Entre outras doenças, é considerada a mais agressiva e a principal causa de morte em Portugal.

Associado a diversos factores de risco como a Hipertensão Arterial, Diabetes Mellitus, Colesterol elevado e Obesidade (sobretudo abdominal), o AVC pode ser prevenido através de uma alimentação saudável.
A alimentação deverá ter como fundamento os princípios e constituintes da Dieta Mediterrânica, sendo rica em hortícolas, fruta, peixe, produtos lácteos pobres em gordura, cereais pouco processados e azeite. Deste modo, deverá ter uma alimentação rica em fibras, potássio, magnésio, cálcio e pobre em sódio, colesterol, gorduras saturadas e trans (hidrogenadas).
Para além destes alimentos, existem alguns compostos protectores do AVC, nomeadamente os ácidos gordos ómega 3 presentes no peixe e os flavonóides presentes no chocolate preto e chá verde.
Para além da prevenção, a nutrição é importante após um AVC, minimizando as alterações de que resultam dificuldades na capacidade de se alimentar.
Em casos de alteração do paladar deverá optar por alimentos que transmitam um cheiro agradável; marinar a carne ou peixe; usar especiarias e ervas aromáticas e adicionar alho/cebola às hortaliças tornando os alimentos saborosos. Em casos de incapacidade de deglutição dos alimentos deverá comer em ambientes calmos, introduzindo na boca uma porção de alimento de cada vez, não misturando líquidos com sólidos na mesma porção. Deixar cozinhar bem os alimentos para ficarem com uma textura macia e fácil de mastigar. Se necessário, utilizar espessantes para melhor deglutição.

22 comentários:

  1. O que os estudos mostram é que as pessoas que consomen MAIS gorduras totais, MAIS gorduras animais, MAIS gorduras saturadas, e MAIS colesterol alimentar, por regra apresentam MENOR risco de AVC -> http://www.mediafire.com/?3ui26k6a2bkd2n9

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  2. Caro RC,
    Como foi referido no artigo, um AVC (acidente vascular cerebral) é a manifestação de um conjunto de sintomas associados à morte ou mau funcionamento de células cerebrais por insuficiente fornecimento de oxigénio e nutrientes pela interrupção do fluxo de sangue ou pelo derrame de sangue de um vaso sanguíneo que se rompe.
    A obesidade, particularmente a obesidade abdominal é um factor de risco importante para o AVC, assim como colesterol elevado, a tensão arterial elevada e a diabetes. Uma alimentação equilibrada reduz a probabilidade de desenvolver qualquer uma destas doenças, e quando presente ajuda a controla-las, contribuindo assim para a diminuição do risco de AVC ou repetição do mesmo.
    Quando se fala em reduzir a quantidade de gordura na alimentação, isto deve-se pelo facto dos excessos de gorduras alimentares, especialmente as saturadas, promoverem o aumento do colesterol e do peso corporal. Não digo aqui para reduzir totalmente as gorduras todas mas sim para privilegiar as gorduras monoinsaturadas (azeite, nozes, avelã, amêndoa...) e poli-insaturadas (óleo de amendoim, milho, soja, peixe gordo) em moderação, já que promovem a redução dos triglicerídeos, ajudam na coagulação sanguínea, evitando a formação de coágulos e contribuindo para a protecção dos vasos sanguíneos.

    No que diz respeito aos artigos, todos sabemos os malefícios de uma alimentação rica em gorduras saturadas, certo? O que se tem a certeza é que a obesidade, a hipercolesterolemia, a hipertensão arterial e a diabetes são factores de risco para o desenvolvimento de um AVC. Se podermos minimizar estes factores de risco, maioritariamente provocados pelo excesso de consumo de gordura saturada e açúcares simples, iremos ter uma redução de risco de AVC ou repetição do mesmo. Caso contrário, o consumo de mais gorduras saturadas faz com que estes factores de risco se agravem, o que leva à ocorrência destes episódios.

    Por outro lado, este artigo foi escrito baseando-se nas directrizes aceites e colocadas em prática no tratamento terapêutico médico hospitalar no que diz respeito à nutrição e alimentação no doente com AVC. Se desejar mais informações poderá consultar www.spavc.org ou www.americanheart.org

    Cumprimentos
    Ana Vaz Nutricionista

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  3. "(...) risco importante para o AVC, assim como colesterol elevado". Conforme se pode constatar pelos vários artigos que citei, não existe associação entre colesterol ou consumo de gorduras e AVC, ou se existe essa associação é inversa. Se em epidemiologia se diz que não existe causalidade sem associação, então é ainda mais improvável que exista uma causalidade inversa à da associação. A ideia de que gorduras engordam, ou de que as saturadas, dissociadas dos alimentos respectivos, possuem qualquer espécie de nocividade para a saúde humana, são uma fantasia construída com base na hipótese lipídica do colesterol, e desmentida recorrentemente por variados estudos. Uma teoria com fraca base científica, mas com grande interesse em manter viva devido aos lóbies farmacêuticos/médicos das estatinas. Basta notar que nem sequer existe associação estatística entre doença cardiovascular e níveis de colesterol em pessoas com +50 anos, algo que foi observado no Framingham Heart Study, paradoxalmente o estudo que serviu para construir o mito. Isto também foi constatado recentemente, num enorme estudo realizado nos EUA (Fonarow, 2009). No que respeita ao AVC, os variados estudos mostram que nada têm a haver com níveis de colesterol, e isto mesmo é evidenciado nos estudos com estatinas, onde os efeitos sobre o risco de AVC são nulos ou mesmo nocivos para quem tenta reduzir colesteróis, conforme se verificou . “todos sabemos os malefícios de uma alimentação rica em gorduras saturadas, certo? “ O nutricionismo declara uma guerra equivocada às gorduras, designadamente às saturadas, sem entender que a base da mesma resulta mais de políticas e lóbies de interesses, que propriamente de ciência. Quando essas teorias low-fat/roda dos alimentos são postas à prova da ciência, com a famosa redução de gorduras que nunca funcionou, o facto é que produzem resultados nulos na saúde humana, ou até agravam doença cardiovascular e diabetes em pessoas que já possuem a doença. Tudo isto foi ostensivamente constatado no Women's Health initiative Study, um dos maiores estudos até hoje realizados. Mas é irrelevante estar a dizer qualquer coisa que contradiz, porque as ideias parecem estar feitas e, apesar dos estudos que citei desdizerem todas estas teorias anti-gorduras e anti-colestero no AVC, insiste-se no mesmo, com o usual apelo a autoridades como a AHA (uma entidade com gravíssimos conflitos de interesses) e a SPAVC (que se limita a copiar acriticamente as recomendações da AHA). O que os estudos científicos sobre colesterol efectivamente mostram é que, por exemplo, nos idosos, a idade em que ocorre maior mortalidade cardiovascular, colesterol alto não está associado com mortalidade cardiovascular, mas é antes um marcador de longevidade, de boa saúde imunitária, e de menor risco de mortalidade nos hospitais e lares de idosos - http://www.mediafire.com/?u9bqfn4422mymcn

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  4. Caro RC,

    Em primeiro lugar gostaria de lhe dizer que a procura de um padrão alimentar associado à ocorrência de AVC é um tema que tem levado a muitas discussões e a muitos trabalhos científicos. Muitos são aqueles que afirmam que o papel das gorduras funciona como "inimigo" desta doença como pode ser um factor a favor. Se analisar milhares de estudos sobre AVC poderá constatar que a principal causa de AVC, na sua maioria isquemias cerebrais, são causadas pelo aterotromboembolismo. Ou seja, o desenvolvimento de placas ateromatosas nas paredes do vaso sanguíneo, impedindo a pulsão do sangue e a oxigenação das células. Tal como deve saber, as placas de ateroma são formadas pela acumulação de ácidos gordos e colesterol ao nível da túnica íntima das veias. Ao associar-se às células musculares e ao tecido fibroso, formam um invólucro gorduroso que, posteriormente, é calcificado, conferindo a rigidez à placa. Eu não estou aqui a dizer que todas as pessoas que consumam uma quantidade de gordura saturada ou rica em colesterol vai sofrer logo um AVC. Pelo contrário, o que digo é que a gordura é um dos factores responsáveis pela formação de outras doenças que, directa ou indirectamente, são factores de risco que poderão levar ao desenvolvimento de AVC. Desta forma, os nutricionistas não se limitam a dizer para acabar com as gorduras. Como disse no anterior comentário (e que não deu importância) as gorduras são importantes, nomeadamente o consumo de peixe com as suas gorduras polinsaturadas que apresentam uma associação inversa com a incidência de AVC isquémico (segundo meta-análises realizadas em 2004), bem como o efeito da carne e da sua gordura nas artérias cerebrais de pequeno calibre que reduzem o número de enfartes lacunares.
    Não sei se é Nutricionista, mas se fosse sabia que os planos alimentares quando são feitos por profissionais qualificados não são feitos a olho nem segundo políticas. A acção de um nutricionista é investigar, tal como o senhor fez, avaliar as regras estipuladas por grandes organizações e, mais do que tudo, estudar o doente de um modo personalizado e não de uma forma geral para todos os pacientes. Nunca um plano alimentar proíbe o total consumo de gordura. Esta deverá fazer parte de uma alimentação diária na ordem dos 20 a 30%, sendo que a frequência alimentar de alimentos ricos em gorduras polinsaturadas em relação às saturadas é maior. Deste modo, num tratamento de um doente após AVC o ideal será o consumo de 8g de gordura (sendo 3g saturadas) em 100g de alimento.
    Quanto ao facto de referir que "O nutricionismo declara uma guerra equivocada às gorduras", deverá incluir aqui toda a classe médica, uma vez que não são só os nutricionistas que proclamam o efeito de uma alimentação pobre em gorduras.
    Mas tirando "politiquices" à parte, O que quero frisar mais uma vez é que o nutricionista intervém no tratamento do AVC de modo a controlar o peso corporal, que pode variar no doente de AVC, sendo o mais comum o excesso de peso devido à sua existência prévia e a uma diminuição de actividade física. O nutricionista ao controlar o peso corporal do doente irá fazer com que o doente apresente uma melhor mobilidade e assim evitar o agravamento ou aparecimento de outras doenças como a diabetes ou o aumento da tensão arterial ou do colesterol. Deste modo, o doente irá ter uma qualidade de vida maior.
    Em suma, um dos factores a serem a ter em conta no tratamento do AVC, em termos nutricionais, é a melhoria dos hábitos alimentares e de vida. A verdade é que todos nós já vimos ou sentimos o que é uma vida resultante de uma alimentação adequada e uma alimentação rica em gorduras e açúcares. Para isso não é necessário qualquer estudo, mas sim basta viver.

    Cumprimentos
    Ana Vaz
    Nutricionista

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  5. Não deixei de reparar na saudável discussão que aqui vai, o que é excelente, ou não fossem os blogues espaços previligiados para informar e debater. De qualquer forma levanta-se uma questão a meu ver pertinente, ou talvez seja eu sofredor de alguma fobia relacionada com a frontalidade. Este blogue não é um blogue anónimo, e a sua autora assume de forma aberta todas as suas palavras. Quanto ao senhor - ou senhora - RC, apenas tenho para dizer que se acreditámos naquilo que dizemos e defendemos, não devemos ter problemas em assumir-nos em vez de usarmos o anonimato como escudo. É que para que um debate seja justo e merecedor de atenção também deverá ser tido de forma transparente, para assim afastar suspeitas de que poderá, por ventura, ter apenas a intenção de denegrir a autora deste blogue, mesmo que não seja o caso. Se queremos dar credibilidade a um determinado tema devemos começar pelo mais simples: Assumir!!

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  6. " O que os estudos mostram é que as pessoas que consomen MAIS gorduras totais, MAIS gorduras animais, MAIS gorduras saturadas, e MAIS colesterol alimentar, por regra apresentam MENOR risco de AVC"

    RC se andou na faculdade de Medicina, não deve ter sido na mesma que a minha!

    I.S.

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  7. Deixo aqui um link, entre muitos que existem, (http://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422%2809%2970058-4/abstract) que se refere a uma meta-análise realizada em Maio de 2009, onde se refere que apesar da associação ser inconsistente e fraca, a verdade é que a redução das concentrações de colesterol com estatinas reduz o risco de acidente vascular cerebral em populações de alto risco e em pacientes com ataque isquémico transitório. Aqui verificamos que, apesar do uso de estatinas, a redução dos teores de LDL promovem uma redução de 21,1% no risco de AVC. Agora se estivermos perante uma promoção dos níveis de HDL, tal como eu falei nos efeitos benéficos dos polinsaturados, sim as gorduras são boas. Agora, gorduras saturadas promotoras de LDL ou mesmo de triglicerídeos ricas numa alimentação, deixam as minhas dúvidas. O que eu posso concluir é que se a redução de LDL por parte da intervenção das estatinas reduz o risco de AVC, porque não podemos ter o mesmo efeito de uma forma natural através de uma boa alimentação e actividade física? Aqui fica aberto o debate.

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  8. (parte 1 de 3)

    "Anónimo disse... RC se andou na faculdade de Medicina, não deve ter sido na mesma que a minha! I.S.". Faço notar que as afirmações em questão estão fundamentadas por citações da Pubmed, das quais disponibilizei as ligações para download nos comentários acima. Não sou formado em nada (aliás, sou apenas um engenheiro interessado nestes temas), mas presumo que quem frequentou a tal universidade tenha feito pesquisas na Pubmed para conhecer os estudos existentes, como os que cito recorrentemente mais abaixo.

    "(…) as placas de ateroma são formadas pela acumulação de ácidos gordos e colesterol ao nível da túnica íntima das veias." Para que se dê a formação de placa aterosclerótica, é necessária a ocorrência de algum tipo de degradação do colesterol, por exemplo por oxidação das lipoproteínas, não basta a sua presença. E é aqui que entra a designada teoria inflamatória/oxidatida, por oposição à consagrada (mais por razões comerciais que científicas) hipótese lipídica, uma outra discussão que não caberia em espaço neste comentário.

    "(…) a gordura é um dos factores responsáveis pela formação de outras doenças que, directa ou indirectamente, são factores de risco que poderão levar ao desenvolvimento de AVC." Se a gordura, em abstracto, é responsável pela formação de doenças, a cardiovascular por exemplo, então seria de esperar que a sua redução conduzisse a uma redução notória dessas doenças. No entanto, o facto é que no maior e mais controlado estudo low-fat alguma vez realizado, o Women's Health Initiative Study, os resultados da intervenção foram completamente nulos em pessoas saudáveis, tendo inclusivamente agravado em 24% a doença cardiovascular em pessoas que já a tinham, e degradado a glicémia em pessoas diabéticas, este último facto assumido somente 9 anos após terminado o estudo. Não estou a inventar nada, as referências estão todas aqui para consulta -> http://www.mediafire.com/?ct101aq9eq0a5ye

    "(…) alimentação diária na ordem dos 20 a 30%, sendo que a frequência alimentar de alimentos ricos em gorduras polinsaturadas em relação às saturadas é maior. Deste modo, num tratamento de um doente após AVC o ideal será o consumo de 8g de gordura (sendo 3g saturadas) em 100g de alimento." Em matéria de AVC e redução de gorduras, o que se observou no Diet and Reinfarction trial (DART), um importante estudo com doentes cardiovasculares, foi que uma ligeira redução de gorduras de 35 para 32%, com uma duplicação das gorduras poliinsaturadas "saudáveis" face às saturadas, duplicou o risco de morte por AVC, não se tendo observado na intervenção qualquer benefício na mortalidade (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12032650 ). No PROSPER trial, a a fraca redução de mortalidade cardiovascular (-1.41% em 5 anos) foi totalmente compensada por mais mortalidade por cancro (+1.40%, principalmente gastrointestinal, da mama e outros) e também por mais AVC (+0.45%). No PROSPER, um largo estudo com população idosa com DCV, fez aumentar a mortalidade por AVC em 57%, embora sem significância estatística.

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  9. (parte 2 de 3)

    A título paradigmático, veja-se o estudo RCOT-Rose Corn Oil Trial, onde os abaixamentos de LDL com óleo de milho em pacientes cardiovasculares acelerou sobremaneira a morte, em relação à dieta típica britânica dos anso 60, com pequeno-almoço à base de salsichas, banha de porco e ovos estrelados (neste estudo o azeite - outro mito - também fez parte da experiência, mas também perdeu na protecção cardiovascular face às gorduras saturadas do grupo de controlo; curiosamente, este é o único estudo de intervenção colocando o azeite efectivamente à prova face às demais gorduras, e não saiu o vencedor que se esperava). Os estudos que mostram "vantagem" das gorduras poliinsaturadas/ómega-6 no risco cardiovascular estão provavelmente confundidos por aumentos em paralelo do consumo de ómega-3, para o quais não foram ajustados. Quando esse correcção é introduzida, a associação torna-se nula ou desfavorável para os primeiros (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21118617).

    "(….) O nutricionista ao controlar o peso corporal do doente irá fazer com que o doente apresente uma melhor mobilidade e assim evitar o agravamento ou aparecimento de outras doenças como a diabetes ou o aumento da tensão arterial ou do colesterol." O controlo de peso em abstracto é uma excelente estratégia, comprovadamente funciona. A redução do colesterol, no que respeita ao risco cardiovascular ou de AVC, principalmente em pessoas com +50 anos, portanto as com maior risco nestas condições, quase certamente não produz qualquer efeito, ou até os poderá agravará especialmente no caso de AVC, a julgar pelos estudo sobservacionais existentes (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21951982, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21889146, Heart Protection Study, MRFIT, etc).

    "Deixo aqui um link, entre muitos que existem, (http://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422%2809%2970058-4/abstract) …. a redução das concentrações de colesterol com estatinas reduz o risco de acidente vascular cerebral em populações de alto risco e em pacientes com ataque isquémico transitório." As estatinas não reduzem somente o colesterol LDL, possuem uma série de efeitos pleiotrópicos não dominados (http://www.jpands.org/vol10no3/colpo.pdf ), um dos quais a redução de níveis inflamatórios, com efeitos relevantes no risco de doenças do aparelho circulatório. O combate à aterosclerose é muito mais complexo do que simplesmente baixar colesteróis com medicamentos. Para existir causalidade colesterol vs AVC, para além dos estudos de intervenção, cujas reduções (absolutas) de risco de AVC são na verdade praticamente nulas, o que é comprovado pelos NNT (números necessário tratar) sempre elevados, acima de 400 (uma lotaria), é indispensável também dose-resposta e associação, que não parece existir. Numa extensa meta-análise recente (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20117400 ), comprovou-se a ausência de associação entre colesterol e AVC fatal, ninguém evita morrer de AVC por reduzir colesteróis. E neste estudo, com conclusões dúbias pois a associação encontrada foi apenas r = -0,35, se o Jupiter Trial não fosse considerado, um estudo altamente criticado em matéria de inconsistências clínicas, essa suposta associação encontrada seria ainda menor.

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  10. (parte 3 de 3)

    Para resumir, vários estudos observacionais (que não permitem extrair causalidade, é um facto) mostram que, na faixa etária em que ocorrem mais AVC, a dos idosos, colesterol alto é protector da vida, estando-lhe associado, nomeadamente, menor risco de AVC. Os AVC mais severos observam-se em pessoas com colesterol mais baixo. Em pessoas que sofreram um AVC, as com colesterol mais alto têm menor mortalidade a curto prazo. As dietas mais gordurosas, sem limitações em gorduras saturadas ou colesterol, estão associadas a menor risco de AVC. Abaixamento de colesterol com estatinas não altera risco de AVC em pessoas idosas. Em suma, pessoas com colesterol mais alto vivem mais anos (por favor notar que estas afirmações não foram "tiradas da cartola", todas as referências estão aqui -> http://www.mediafire.com/?f8idrjrh19tmkr2 ).

    Por fim, deixo a nota de que os comentários que aqui deixei, como alguém sugeriu, não tem qualquer intenção de causar perturbação no blogue, que está muito bem feitinho e na generalidade tem excelentes recomendações. Se, porventura, a autora do blogue achar que em algum momento fui inconveniente ou desagradável, apresento desde já as minhas desculpas. E, por favor, se achar preferível, esteja à vontade para não publicar este último comentário e fica assim terminado o debate. A minha intenção era somente a de chamar a atenção para o facto de variados estudos não suportarem um papel causal do colesterol no risco de AVC, um tema que é abordado no artigo que comento.

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  11. Uma última nota "politicamente" correcta, Sr. Engenheiro RC! E mesmo não saindo do anonimato foi capaz de esclarecer que apenas pretendia com as suas intervenções um debate saudável...

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  12. (Parte 1 de 2)

    Caro RC,

    Neste blog ainda existe democracia e liberdade de expressão, logo era incapaz de não publicar a sua opinião. E, como foi aqui referido os blogues são utilizados para dar informação e para suscitar ao debate e confronto de ideias, estejam elas de acordo ou não.

    Quanto ao assunto que nos leva a este confronto de ideias, na minha opinião, não devemos ser demasiado radicais com os estudos científicos. Não é por um estudo dizer que a gordura faz bem a algo que vamos comer kg de manteiga durante o dia. Certo? O que é verdade é que este é um assunto que tem por base muita investigação que se mostra inconclusiva, tanto naqueles que afirmam a sua opinião como os que afirmam a minha. E não é só aqui que é feita esta discussão. Em Novembro de 2010 Can. J. Cardiol (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21076725) desenvolveu um estudo devido à ideia contraditória entre a população Canadiense e a classe médica sobre o efeito benéfico do colesterol alimentar, nomeadamente, através do consumo de ovos. Apesar de se verificarem muitos estudos (tal como tem demonstrado na sua opinião) que o colesterol alimentar e o consumo de gema de ovo eram inofensivos para pessoas saudáveis, a maioria deles não detectavam um aumento clinicamente relevante numa população de baixo risco. Ao analisar-se esses mesmos estudos verificou-se que os doentes que, entretanto desenvolveram diabetes durante a observação, dobraram o risco de diabetes naqueles que consumiam 1 ovo por dia, em relação aqueles que consumia 1 ovo por semana (onde o risco é menor). Outro destaque que se verifica é que quase todos os estudos que falam que o colesterol é inofensivo para a saúde tem por base o colesterol em jejum e não têm em conta os seus efeitos pós-prandiais a nível de colesterol, gorduras saturadas, stress oxidativo e inflamação. Se tivermos em conta o efeito do colesterol alimentar este aumenta a susceptibilidade das LDL à oxidação, aumento da lipidemia pós-prandial e potencializa os efeitos adversos das gorduras saturadas da dieta. Para além disso, o colesterol alimentar, incluindo o da gema de ovo, é prejudicial para as artérias. É verdade que após um AVC se formos retirar a totalidade de gorduras, incluindo o colesterol, o efeito ou a acção seria tardia. O mais importante é ter em conta a prevenção da população, educando-a sobre os malefícios de uma vida sedentária e de excessos alimentares (a base de muitas outras comorbilidades que auxiliam no número de mortalidade). E como referi desde início desta discussão, nós Nutricionistas trabalhamos na prevenção de modo a que estas doenças, como as cardiovasculares, os avc's, diabetes, HTA, entre outras, não se desenvolvam e não promovam outras complicações.
    Em 2010 o (1) Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US), (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21595100) desenvolveu um estudo de modo a realizar uma revisão sistemática de ensaios de modo a avaliar a influência da actividade física e/ou aconselhamento nutricional na prevenção de doenças cardiovasculares, de modo a realizar alterações nas recomendações feitas pela USPSTF de 2002 e 2003 (bastante antigas). Através do estudo verificou-se que o aconselhamento nutricional e

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  13. (parte 2 de 2)
    ...comportamental (actividade física) de média e alta intensidade apresenta pequenas mudanças, mas no entanto tem resultados estatisticamente significativos quanto à adiposidade, à pressão arterial e ao colesterol. Se associarmos esta intervenção durante um espaço de tempo que vá para além dos 12 meses verifica-se uma mudança persistente e benéfica na adiposidade e a nível lipídico, para além de melhorias no auto-relato dos resultados comportamentais. Ou seja, o trabalho de um nutricionista não é feito em vão, pelo contrário a educação alimentar é fundamental na prevenção e intervenção.
    Se aprofundarmos um pouco mais a associação da alimentação, sobretudo rica em gorduras, e o desenvolvimento de doenças cardiovasculares ou avc's, num estudo epidemiológico, onde foi feita uma revisão dos resultados de estudos de coorte prospectivo sobre alimentação e DCV, verificou-se que as gorduras saturadas e de ácidos gordos trans levam a um aumento de risco cardiovascular em grande número de estudos. Pelo contrário os ácidos gordos polinsaturados w3 e w6 diminuem o mesmo risco. Por outro lado, a qualidade da gordura influencia a actividade das enzimas envolvidas na dessaturação de ácidos gordos, estando associado a efeitos adversos nos vasos sanguíneos. Para além dos estudos observacionais, ensaio clínicos e metabólicos vêm apoiar as recomendações de substituição de gordura saturada e trans por gordura insaturada na prevenção destas doenças. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18328267).
    No anterior comentário falei da obesidade e do peso corporal. No caso das DCV e AVC's mais do que obesidade estamos a falar do tipo de distribuição da gordura corporal , nomeadamente a abdominal, que se encontra associada a níveis séricos elevados de lípidos. Ao falarmos de gordura abdominal estamos também a falar de gordura visceral, ou seja gordura que se encontra na circulação sanguínea, que pode levar a doenças comuns como as hiperlipidemias e a diabetes pela redução da capacidade da insulina transferir energia (glicose) através da corrente sanguínea para a sua utilização nas células.
    Para finalizar, gostava de dizer que é verdade que existem esses estudos todos e que respeito o facto de acreditar nos mesmos e de provar a sua teoria. Isso faz de nós cientistas. Contudo, é preciso ter cuidado com as informações que se dão ao meio comum. Pois o que nós entendemos como estudo, outras pessoas menos informadas podem ler como verdade absoluta. E uma coisa não pode discordar, é que se a nossa alimentação fosse feita de gordura pura, se calhar podia não ter um AVC, mas a médio ou longo prazo iria morrer com outra doença que, de certeza, teria como base a sua alimentação rica em gordura. Podia não ter sido causa directa, mas de certeza que teria ajudado imenso no desenvolvimento da causa directa.

    Muito obrigada pelos seus comentários e por este pequeno debate.

    Cumprimentos,
    Ana Vaz
    Nutricionista

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  14. "Em suma, pessoas com colesterol mais alto vivem mais anos"

    Caro RC,

    Será?? Se lê assim tantos artigos cientificos do Pubmed deveria saber que as DVC são as doenças com maior taxa de mortalidade nos países desenvolvidos, inclusivé Portugal (que de desenvolvido não tem nada diga-se, mas isso já é outro assunto)...e embora a relação dislipidémia/AVC não esteja totalmente clara, não se pode dizer o mesmo em relação ao EAM..Não sei como pode tirar uma conclusão destas, uma vez que os lipidos são um dos 7 factores de risco mais importantes da génese desta patologia! Sugiro então que comece a sua dieta com gorduras saturadas e que reze para não nos encontrarmos no SU mais próximo daqui a uns anos, já que quem tem mais colesterol vive mais anos nas suas palavras.

    P.S-Também lhe tenho a dizer que nem tudo o que se lê pelo Pubmed é credível, e isso aprendi em 6 anos de faculdade de medicina.

    Inês S., Mestre em Medicina

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  15. (parte 1 de 3)

    > "Caro RC, Será?? Se lê assim tantos artigos cientificos do Pubmed" Eu nunca disse que lia muitos artigos, e isso é irrelavante. O que interessa é que as ideias sobre saúde sejam devidamente suportadas pelos estudos existentes e mais actualizados, e que à medida que vão surgindo estudos em contrário a certas hipóteses os conceitos sejam revistos, e não selectivamente descartados porque não encaixam nos dogmas, porque assim é que se contrói a ciência. Sem dúvida que nem tudo o que se lê na Pubmed é credível, principalmente estudos patrocinados por farmacêuticas com intuitos meramente comerciais, o importante é saber pegar no conjunto de estudos sobre determinados temas e identificar um padrão, aquilo que Bradford-Hill nos seus critérios de causalidade designa por "consistência".

    > "deveria saber que as DVC são as doenças com maior taxa de mortalidade nos países desenvolvidos, inclusivé Portugal (que de desenvolvido não tem nada diga-se, mas isso já é outro assunto)..." Repare que, ao contrário do que os cardiologistas pensam, não se morre somente de doenças do coração (cerca de 35% dos óbitos em Portugal), a maior mortalidade até se deve a causas não-cardiovasculares (65%), muitas das quais também possuem associação (inversa e algumas delas causais) com níveis de colesterol, tais como cancro, infecções, condições imunitárias, acidentes, violência, suicídio, etc (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21160131, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18061058, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9049515). É que as lipoproteínas/colesterol não servem só para entupir as artérias, também desempenham papeis importantes no sistema imunitário e ao seu défice estão associados vários problemas pouco discutidos (qjmed.oxfordjournals.org/content/96/12/927.full.pdf). E como possivelmente também saberá, praticamente nenhuma intervenção em pessoas saudáveis baixando colesterol altera a mortalidade total (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21609438, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15138247, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20377811), principalmente quando não é acompanhada de mudanças de estilo de vida/dieta. Em indivíduos saudáveis abaixamentos de colesterol não parecem alterar a mortalidade (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20585067, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14692706), o mesmo se verificando em idosos onde o colesterol tem um risco próximo de nulo, mesmo nos de alto risco cardiovascular como os que integraram o Prosper Trial (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12457784). Quando muito estas intervenções alteram o tipo de morte, de cardiovascular para cancro ou outra, o que não parece ser muito vantajoso, ainda por cima tendo de pagar para isso. Os cépticos do colesterol costumam citar o Prosper como exemplo de que estatinas induzem o cancro (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22156736). Há que pensar nisto tudo como dois pratos de uma balança, "placas estáveis à custa de membranas instáveis" (www.lizscript.co.uk/Glyn/AMS01.pdf). Na faixa etária de maior risco de doenças circulatórias, a dos idosos, colesterol baixo é efectivamente um marcador de maior mortalidade (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15673344, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16398902), estando o seu declínio no tempo associado à aproximação da morte (ver pág. 411-> bit.ly/wJzhBS). Quando se agregam vários países e se traça o gráfico colesterol vs mortalidade cardiovascular, obtém-se uma curva em U, com mínimo no intervalo 200-240mg/dl (www.mediafire.com/?4hoiqp86r2iqxhh), o que segundo os cardiologistas americanos é perigoso pois colesterol acima de 190mg/dl é alto. Já existem alguns poucos estudos analisando colesterol vs mortalidade total e que, curiosamente, apontam para este mesmo intervalo. Através do citado gráfico, o que se verifica é que na maior parte do mundo (países com CT médio < 220 mg/dl) colesterol está inversamente associado com mortalidade total, mas também com mortalidade cardiovascular.

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  16. (parte 2 de 3)

    Esta conclusão, no entanto, tal como a associação que Ancel Keys obteve combinando países no 7 Countries Study para incriminar o colesterol (bit.ly/vMwcmH), agregando inúmeros factores de confusão, muito possivelmente, constitui o que designa por "falácia ecológica". A epidemiologia dá para "demonstrar" tudo, mas na realidade quase nunca permite concluir nada.

    > "e embora a relação dislipidémia/AVC não esteja totalmente clara, não se pode dizer o mesmo em relação ao EAM." É altamente nebulosa em relação ao AVC, dado não se encontrar associação entre níveis de colesterol e AVC, ou até se encontrar uma associação inversa em inúmeras condições, por exemplo nas mulheres as teorias do colesterol não adiantam de muito (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19371195, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21889146, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15138247). Também não deixa de ser estranho o facto de indivíduos com colesterol alto sofrerem AVC menos intensos, e dos que sofreram um AVC os com colesterol mais alto terem maior potencial de reabilitação (estudos já anteriormente citados). Em relação à doença isquémica do coração, é de referir que no importante Framingham Heart Study, para homens na faixa etária acima de 50 anos, e para mulheres de qualquer idade, não se observa associação com DCV (um exemplo aqui - www.mediafire.com/?ft12qhz8mmqzkor), conforme se constatou numa reavaliação recente conduzida pelo próprio director do FHS, o Dr. Castelli (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3560398). Por sua vez, o Dr. Grimes no seu livro "Vitamin D and Choelsterol" refere que no Lipid Research Clinic Study, quando se excluem as pessoas com DCV, a associação enfraquece sobremaneira, sugerindo com isto que colesterol não é um agente causador, mas antes que aparece elevado, num papel protector, em resposta a uma injuria (é a chamada culpa por associação, ver págs. 181-185, bit.ly/dML4vf). Estudos recentes, como o larguíssimo estudo de Fonarow, 2009 (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19081406), confirmam esta ausência de associação, com efeito pessoas hospitalizadas com DCV apresentam níveis de LDL indistintos da população em geral (onde está o factor de risco?). Para além disso, autópsias e medição da espessura da placa não evidenciam correlação com níveis de LDL. A pergunta que então se coloca aqui é como é possível assumir que níveis de colesterol são um factor de risco para o sistema circulatório quando não existe associação na faixa etária onde esse risco é máximo, a dos idosos? Um ponto é este, o das fraquezas da associação epidemiológica, e o outro é o da dose-resposta. Acontece que ela não se observa em alguns estudos (por exemplo o ENHANCE, o HPS, etc, são vários). E mesmo quando aparentemente existe associação LDL vs risco de DCV num determinado estudo com estatinas, convém não esquecer que elas não baixam somente colesterol, este aspecto é fulcral (www.jpands.org/vol10no3/colpo.pdf), também produzem os designados pleiotrópicos que afectam risco cardiovascular, nomeadamente, reduzem inflamação (e aqui entra a hipótese inflamatória/oxidativa, o que se sabe é que o colesterol não forma placa se antes não tiver tido qualquer espécie de degradação/oxidação; A ideia simplista de que colesterol é uma substância que se deposita mecanicamente nas artérias, quando está em "excesso", deixa muito a desejar à bioquímica, o processo aterosclerótico é de uma enorme complexidade, os mecanismos são muito subtis e incompreendidos).

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  17. (parte 3 de 3)

    > "Não sei como pode tirar uma conclusão destas, uma vez que os lipidos são um dos 7 factores de risco mais importantes da génese desta patologia! P.S-Também lhe tenho a dizer que nem tudo o que se lê pelo Pubmed é credível, e isso aprendi em 6 anos de faculdade de medicina." Se aprofundar a sua pesquisa, verá que a "ciência" que fez ascender os níveis de colesterol a esse patamar de elevado risco (repare que eu digo "níveis", porque o colesterol está naturalmente implicado, ele é degradado/oxidado aparentemente independentemente das quantidades em que ocorre) não é assim tão sólida quanto se pode imaginar, resulta em boa medida da influência dos lóbies farmacêuticos que financiam e publicam os estudos com estatinas, sempre na perspectiva de captarem novos "doentes" do colesterol alto, e introduzido as mais variadas manipulações, tais como interromper estudos quando a mortalidade na intervenção aumenta mais rapidamente que no controlo (Jupiter), não publicar estudos desfavoráveis (CASHMERE), quase não incluir mulheres e idosos na maioria dos estudos, não avaliar comparativamente a mortalidade total, nem a eficácia dos tratamentos com base em critérios de EBM (riscos absolutos, em oposição aos relativos; números necessários tratar, etc). E também verificará que a medicina a tecnologia modernas, estatinas incluídas no lote, apesar de extraordinárias, têm sempre um muito fraco impacto na esperança média de vida, pois ainda que fosse possível eliminar magicamente todas as doenças modernas, isso só prolongaria a esperança de vida das pessoas em cerca de 4 anos (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2232042). Quanto à sua sugestão, de começar uma dieta com gorduras saturadas, supostamente causadora de doença cardiovascular, acho que não vai funcionar porque, para além das substanciais dúvidas sobre o colesterol como factor de risco já acima mencionadas, também ainda está por provar a suposta eficácia das gorduras saturadas em elevar colesterol a longo prazo (bit.ly/eeOxnC, www.ajcn.org/content/26/5/524.full.pdf), ao seu consumo está associado menor risco de AVC (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9417007), inclusivamente em Portugal (www.actamedicaportuguesa.com/pdf/2007-20/4/307-318.pdf), colesterol alto parece ser protector em pessoas que sofreram certos tipos de infartos (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19437396) e, ainda por cima, ao contrário das gorduras poliinsaturadas "saudáveis", não parecem possuir associação com a formação da própria placa aterosclerótica (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7934543).

    Se pesquisar bem, vai ver que o colesterol, se calhar, até é saudável - thrivewithdiabetes.com/doc/Cholesterol_was_healthy_in_the_end.pdf

    Alguma bibliografia com interesse:

    [1] “The Great Cholesterol Con” (2006), Anthony Colpo, Lulu
    [2] “The Cholesterol Myths: Exposing the Fallacy That Saturated Fat and Cholesterol Cause Heart Disease” (2002), Uffe Ravnskov
    [3] “Fat and Cholesterol are Good for You” (2009), Uffe Ravnskov, GB
    [4] “Good Calories, Bad Calories” (2007), Gary Taubes
    [5] “Trick And Treat – how ‘healthy eating’ is making us ill” (2008), Barry Groves, Hammersmith Press
    [6] “Food and Western Disease: Health and nutrition from an evolutionary perspective” (2010), Staffan Lindeberg, Wiley-Blackwell
    [7] “Vitamin D and Cholesterol: The Importance of the Sun” (2009), David S. Grimes, Tennison Publishing
    [8] “The Fats of Life: Essential Fatty Acids in Health and Disease” (2010), Glen D. Lawrence, Rutgers University Press
    [9] “Nourishing Traditions” (1999), Sally Fallon, W. A. Price Foundation

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  18. Caro RC,

    Vejo que ocupa grande parte do seu tempo com a pesquisa, gostaria de o ter também mas as minhas lides hospitalares não me permitem, excepto quando há doentes que suscitem dúvidas. Sugiro-lhe então que comece a pensar em aumentar o seu colesterol, as cadeias de fast food agradecem e os estudos cientificos também. Eu continuo a reger-me por que o big boss da lipidologia me ensinou (o único em Portugal), até que me venha dizer o contrário, afinal foi ele que tirou a especialidade e não eu.


    Atenciosamente, Inês S.

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  19. Ana e como fica as proteínas e o carboidratos na alimentação pós AVC?

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    1. Os valores vão depender se o doente em questão tem alguma patologia associada à ocorrência de AVC. Por exemplo, se tivermos perante alguém com excesso de peso, há que mudar a rotina alimentar e de exercício físico, melhorando os seus hábitos do dia-a-dia para hábitos saudáveis. Nestes casos, podemos estabelecer porções de 50% de hidratos de carbono e 20% de proteínas, em relação ao valor energético total.
      Caso o doente apresente diabetes há que ter um controlo à quantidade de hidratos de carbono. Em caso de dislipidemia, há que ter atenção à quantidade de gordura a consumir.

      O importante é que a pessoa desenvolva uma mudança de hábitos alimentares. Escolher os hidratos de carbono complexos como as hortaliças, as frutas e os cereais integrais. Deverá reduzir o consumo de hidratos de carbono simples. No caso das proteínas há que preferir as carnes magras, bem como as leguminosas como o feijão, o grão, soja, lentilhas, entre outros.

      Se houver uma proporção entre 50 a 60% de Hidratos de carbono em relação ao valor energético total (VET) e 10 a 20% de proteínas VET, estes valores serão adequados. Claro que se houver patologia associada, estes valores têm que ser alterados. Também não podemos esquecer de avaliar se não houve nenhuma alteração no processo de mastigação do doente. Aí também teremos que alterar a textura das refeições.

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  20. A pessoa é hipertensa porem seu IMC está normal (21,8 kg/m²).Achei na internet que o lipídeo deve ser reduzido,mas não achei pq.Como fica a quantidade de proteína e carboidrato para pessoas hipertensa que teve AVC?

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    1. Neste caso, o tratamento deve ser feito com base numa alimentação saudável. Onde as proteínas devem ser entre 20 a 35% e os hidratos de carbono entre 50 a 60%. Normalmente, nestes casos, a maioria dos doentes hipertensos têm excesso de peso e obesidade. Ao reduzirmos o penso, podemos ter uma redução da tensão arterial. Como a pessoa em questão é normoponderal, há que ter um cuidado quanto ao conteúdo em sal, sendo a quantidade adequada 0,07 g de sódio em 100g de alimento. Evitar alimentos enlatados ou pré-cozinhados, molhos e produtos fumados/charcutaria. Optar por pão com reduzido teor de sal ou sem sal. Optar por especiarias em vez de adicionar sal às refeições. Preferir água normal a outras bebidas gaseificadas.

      Não fique tão preocupada com os hidratos de carbono e proteínas. Tenha uma alimentação saudável com 5 a 6 refeições diárias. Comer um bom pequeno almoço. Optar pelo consumo diário de hortaliças e fruta. Optar por hidratos de carbono complexos como o pão, arroz, bolachas, cereais integrais... E reduza o consumo de gordura e açúcar (esse sim o fator importante).

      Estes são os melhores conselhos que posso dar uma vez que não tenho a história clínica do paciente. Não se esqueça que este aconselhamento não dispensa a observação médica do médico de família ou do nutricionista que tem acesso ao histórico de saúde da pessoa em questão.

      Espero ter ajudado.

      Atenciosamente,
      Ana Vaz
      Nutricionista

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